Este es un ejemplo de una secuencia cualquiera, de unos eslabones, que sirve para entender cómo acaba produciéndose un Accidente de Aviación, o de lo que sea. Octubre 2.013

Esta explicación no es más que UN EJEMPLO para entender la secuencia que lleva a un avión a una situación límite, en la que ya no hay margen alguno, y que llamaré: "CADENA DEL ACCIDENTE". Este EJEMPLO NO debe, ni tiene, ningún parecido con la realidad, aunque lo pudiera parecer, ni es aplicable a ningún accidente concreto. Todo es ficticio y un simple EJEMPLO. Tal vez pudiera llegar a identificarse esta secuencia con algún suceso real, pero no sería más que una casualidad. Aunque la verdad es que todo suele ser muy similar.

El gran problema es que la justicia debería determinar, aunque NUNCA lo hace ni lo contempla, la responsabilidad de cada unos de los "eslabones" en los accidentes e incidentes y analizar, y responsabilizar, por lo hecho y por lo no hecho, porque cualquiera de ellos podría haber parado esa terrible "cadena" en cualquier instante.

Espero que no confíe en las resoluciones de la justicia, porque ya estamos viendo que no resuelve nada. Las cadenas de la muerte, y los accidentes, los seguirá habiendo. La justicia solo busca culpables de compromiso, porque no creo que sea capaz de nada más.

Introducción:

Esta terrible "CADENA DEL ACCIDENTE" suele empezar con "un susto". Con un gran susto. Cuando un compañero se da cuenta de lo que podía haberle ocurrido por algo que él mismo hizo, o no hizo y olvidó, o que hicieron otros, o por un fallo del sistema, o por un despiste, o por un fallo de diseño, o por cualquier otra equivocación.

"En Aviación conviene aprender de los sustos y errores de los demás, porque tu vida profesional no será tan prolongada como para cometerlos todos"

La profesionalidad y responsabilidad del compañero de ese primer "susto", habría hecho -seguro- que diera aviso a los demás, es decir: a las Autoridades de Aviación, al Fabricante del Avión, a su Compañía y a Mantenimiento, para que ese fallo/error fuera corregido y para que nunca volviera a producirse, aplicándose, de esta manera, un nuevo procedimiento y corrigiéndose el sistema para siempre.

Pero claro, después de la Notificación pueden ocurrir dos cosas:

Paso 1º: SE NOTIFICA Y SE CORRIGE.

Las Autoridades de Aviación Civil corrigen el sistema, el Fabricante o los Responsables Técnicos de la Compañía toman las medidas para que no vuelva a ocurrir.

Fin del problema y de la posibilidad de un accidente que empiece o continúe por esta causa.

Paso 1º: SE NOTIFICA Y NO SE HACE NADA.

Ni las Autoridades de Aviación Civil, ni las de la Compañía Operadora y/o del Fabricante, hacen nada.

No se toman las medidas adecuadas para evitar más SUSTOS. Las razones seguirán vigentes y será cuestión de esperar un poco para que otro piloto, u otro avión, retomen la "Cadena del Accidente".

En AVIACIÓN hay que estar MUY pendientes para romper esta cadena de errores menores, o despistes "SIN IMPORTANCIA", lo antes posible ("CADENA DEL ACCIDENTE").

El ejemplo que voy a relatar es solo para ver cómo evoluciona una cualquiera de estas "Cadena del Accidente / Errores", y que, desgraciadamente, suele acabar siempre con una gran tragedia.

Es MUY sencillo romper cualquiera de estas cadenas. Hay que hacerlo a tiempo. Hay que hacerlo lo antes posible. Hay que hacerlo cuando aún tiene pocos eslabones. De hecho se puede romper en cualquier momento, con una sencilla actuación.

Hay que estar preparados, atentos, y suficientemente concienciados, para actuar, reconocer y romper estas terribles cadenas.

La forma de romper esta cadena es algo que se va aprendiendo y perfeccionando con la EXPERIENCIA. Ejemplo: Mire la noticia que se publicó en prensa en 2.008, de un "casi" accidente fatal.  Averigüe si se hizo algo, o no, para evitar "La Cadena del Accidente" que empezó a eslabonarse con el susto, y el informe, del Capitán James W Hudspeth en Lanzarote.

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Piense si desde ese día de Junio de 2.007 cuando James W Hudspeth, y en el que toda su tripulación y pasajeros, volvieron a nacer, y hasta el día de hoy, se ha hecho algo para romper esa terrible "CADENA DEL ACCIDENTE" de forma definitiva. 

En ese caso yo creo que NO, pero es sólo mi opinión.

Paso 2º después de que el SISTEMA eligiera:  SE NOTIFICA Y NO SE HACE NADA.

Vamos a concretar un poco, con un ejemplo que todos podamos entender:

Los aviones, que son unas máquinas excepcionalmente perfeccionadas y poderosas.

Los aviones están muy equipados, con sistemas mecánicos e informáticos que ayudan al vuelo y que lo hacen sencillo y fácil.

Uno de esos sistemas permite al avión tener alertados unos instrumentos, luces, avisos y equipos en tierra y otros en vuelo, de forma automática. Por ejemplo, las luces de destellos, que son muy potentes y molestas en tierra, solo se encienden cuando el avión levanta las patas del suelo, sin que nadie tenga que preocuparse por ellas.

A veces estos sistemas pueden volver locos a mecánicos y/o pilotos, ya que pudieran funcionar de un modo no esperado. Imagine que las luces de destellos están encendidas en tierra cuando deberían estar apagadas, ¿Qué está pasando, es un fallo de las luces o del sistema?. ¿Y qué pasa si además no tenemos ni tiempo para pensar, por la presión del entorno?, pues que nos vamos con las luces encendidas y listo.

Todo esto se complica con una percepción de la realidad muy clara por parte de mecánicos y pilotos, y que es lo que vemos en cada momento; es decir, nosotros sabemos perfectamente si estamos volando o en el suelo. Esta diferente percepción de la realidad avión/hombre, nos puede llevar a errores involuntarios.

El fallo en uno de estos sistemas de Modo Tierra / Vuelo puede hacernos creer que algo está funcionando, o que ha dejado de funcionar, fuera de programa, por una avería del propio elemento, o por una mala selección del modo tierra / vuelo. Además es que este sistema Tierra / Vuelo está controlado (protegido) por dos Breakers distintos, que pueden activarse, o desactivarse, a la ves o no; es decir, que pueden activar distintos sistemas de modo incongruente.

Como empieza a ver, todo puede complicarse con mucha facilidad.

 Estos sistemas del avión suelen estar controlados por unos interruptores que automáticamente sienten si el avión está volando o apoyado en el suelo y que están colocados en las patas del tren.

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Otro ejemplo: si en vuelo colocamos la potencia de los motores a ralentí,  sonará un aviso para que recuerdes que empiezas a bajar y que no has bajado el tren de aterrizaje; sin embargo, este aviso no suena en tierra porque, aunque las palancas de potencias estén siempre a ralentí, el avión supone que ya tienen las patas bajadas y porque el sistema está informando de que "tiene peso en patas de tren".

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Aquí es donde pueden empezar los "pequeños problemas": porque, por ejemplo, los mecánicos necesitan, por mantenimiento, comprobación, o reparación de alguna avería, poner todo, o parte del avión, "en vuelo" aunque esté en tierra. Eso se puede hacer de dos formas, una muy complicada y laboriosa y otra mucho más rápida y práctica:

1.- La forma laboriosa y complicada: subiendo el avión en gatos y levantando las patas del tren.
2.- La forma fácil y aceptada por todos (hasta ahora): sacando uno , o los dos fusibles, que en aviación llamamos "Breakers" y que "engañan al avión, poniéndolo en VUELO aún estando en Tierra.

Imagine lo que puede ocurrir si un mecánico saca (desconecta) uno de esos Breakers para hacer las comprobaciones del momento, para poner al avión "en vuelo", y se olvida de volverlo a colocar en su posición normal, o que se produce cualquier fallo hace que uno de esos Breakers (salte) se desconecte solo. La consecuencia es que medio avión estaría volando.

El Panel de Breakers es algo complejo y extenso, y un Breaker puede afectar, y afecta, normalmente a varios sistemas independientes ente sí, porque se alimentan de la misma barra eléctrica que ese Breaker protege, o por otras razones.

Algo parecido pasa en nuestras casa cuando salta un térmico, de los varios que tenemos, y que pueden provocar que se vaya la iluminación del salón y la luz de los frigoríficos, por ejemplo. Podríamos, en un primer lugar, llegar a pensar que se ha estropeado el frigorífico, cuando lo que ha ocurrido es un simple fallo del diferencial o de uno de los térmicos de esa parte de la casa.

  

Panel de Breakers de un avión                 Ejemplo de cómo actúa un Breaker (3 Amperios)

La comprobación de esos breakers se hace, en los aviones más modernos, mediante avisos y sistemas informáticos que los muestran en las pantallas. También puede ser que la única forma de saber si alguno de ellos se ha desconectado (saltado) sea mirando, uno por uno, todo el panel.

Se puede ver si un Breaker está accidentalmente extraído, o si ha saltado por cualquier fallo, porque dejan ver un collarín blanco en su base.

Pero claro, algunos de esos Breakers los suelen extraer los mecánicos en tierra continuamente. Los mecánicos suelen tener sus manos sucias y ese collarín blanco suele ir tomando una tonalidad gris-negra que, en determinadas circunstancias, hacen que sean difíciles de detectar si han saltado.

 

Paso 3º: YA estamos en el eslabón:  NO SABEMOS QUÉ ESTÁ PASANDO.

Los aviones tienen una forma muy especial de decir que algo está pasando, pero eso sí, hay que interpretar sus avisos, porque nada es tan sencillo ni tan evidente, así que el primer aviso no suele ser el único y definitivo, ni el más importante.

Vamos a suponer que ese día vamos a volar y que los mecánicos han sacado uno de los Breakers que ponen al avión en vuelo y los pilotos no se dan cuenta; es decir, que nos encontraremos que todo es normal, excepto algunos sistemas menores y no esenciales (en principio). También pudiera haber ocurrido que uno de esos dos Breakers hubiera saltado por algún mal contacto o corto circuito, por lo que parte del avión estará volando sin haber llegado a despegar, lo que significa: problemas y sin que nadie haya intervenido.

En ese momento hay, por ejemplo, algunas sondas de aire, sensores de ángulo de ataque, de velocidad, estabilizadores y sondas de temperatura, que empiezan a calentarse, para evitar la formación de hielo mientras que el avión está volando. Es su funcionamiento normal.

Esas sondas se apagan automáticamente en tierra para que nadie se queme al tocarlas accidentalmente y porque no hace falta que funcionen.

Si cualquiera de esas sondas empieza a calentarse, en algún momento, darán aviso de sobre temperatura, lo que probablemente ocurra en el parking, durante el rodaje y antes del despegue.

Ese aviso puede que haga que el avión tenga que volver al parking para que los mecánicos corrijan la avería.

Se puede volar con cualquiera de los sistemas de calentamiento de esas sondas inoperativo, si el vuelo se va a hacer fuera de nubes y si no hay posibilidad de que se forme hielo.

Vamos a suponer que el avión vuelve al parking, y que ni los pilotos, ni los mecánicos, se dan cuenta de que la sonda se está calentando porque el avión "piensa" que está volando, y que todos se centran en bajar la temperatura de la sonda, para que desaparezca el aviso y en desconectar su sistema de calentamiento por un "supuesto" mal funcionamiento, con lo cual, seguimos aumentando la cadena del error: Con Medio Avión volando, pero en Tierra y sin saberlo.

Es un error nuevo "sin importancia", pero que suma un eslabón más a La Cadena Del Accidente y que nos va complicando la vida poco a poco.

Pilotos: "Bueno, ya vamos tarde. Ya llevamos mucho retraso. Ahora tendremos demora porque hemos perdido el dichoso Slot para volar, y eso que llevamos el avión lleno. ¡Venga, hay que darse prisa. Que los mecánicos rellenen el libro y que la compañía llame a los controladores diciendo que ya estamos listos para volver a iniciar el vuelo. Decidle a la Jefa de Cabina que le diga al pasaje que en unos minutos iniciaremos el vuelo, que lamentamos el retraso y todo eso!".

Por fin: ¡Vámonos!

¿Hemos resuelto el problema?: No

  Seguimos complicando la operación, porque sigue habiendo sistemas que no van a funcionar en tierra, y porque Medio Avión sigue pensando que está volando. Muchas cosas no funcionarán como se espera, pero nuestros ojos nos están diciendo que, con toda seguridad, el avión está apoyado en el suelo.

¿Hemos resuelto el problema?:  

 Podríamos haber metido ese Breaker y el avión podría haber recuperado la normalidad. La lógica del avión se recupera y la sonda deja de calentarse y todos los sistemas vuelven a funcionar como están diseñados. Todo es normal y todo funcionará como se espera. Se ha roto la Cadena.

Paso 4º: Estamos a punto de superar un "eslabón" más: NO SABEMOS QUÉ ESTÁ PASANDO.

"Ya vamos muy tarde. O despegamos en 10 minutos o tendremos dos horas de demora y habrá que desembarcar a todo el mundo. Rápido: llama y di que estamos listos. PERFECTO ya estamos autorizados a DESPEGAR. LISTA DE CHEQUEO... a ver... las velocidades... sí. No han cambiado. Son las mismas. ¡¡NOS VAMOS!!"

Un asunto importante de la AVIACIÓN es que todo el mundo recibe una autorización para trabajar si cumple unos requisitos mínimos, pero a todos se nos exige, alguna vez, un rendimiento máximo, sin estar plenamente capacitados, porque de los MÍNIMOS solo se sale con la experiencia.

Ya sabe eso de que cuando uno empieza lleva una mochila llena de suerte y vacía de experiencia, y que hay que llenarla de experiencia antes de que se te acabe la suerte.

Por ejemplo, un despegue en Madrid, en verano, con temperaturas altas, poca densidad del aire, viento en calma, con el avión cargado a tope, con retrasos y con uno de los pilotos con poca experiencia, es un trabajo de rendimiento MÁXIMO.

Y con tantas prisas ese día, justo ese día, se nos olvida activar los alerones para despegar y hacer las comprobaciones que forman la rutina de cada vuelo: Extender los Flaps y los Slats, que son imprescindibles para que el avión se sustente en vuelo después de despegar.

Todo esto se complica porque que al llevar fuera uno de esos Breaker, que hizo recalentar la sonda de temperatura en tierra, y que también es el encargado de desconectar en vuelo la ALARMA de avisos de Flaps y Slats y Compensador al despegue, los ha inutilizado, por lo que si los hemos olvidado, no sonará nada.

Esto mismo le pasó también a James W Husdpeth en Lanzarote en Junio de 2.007... por si leyó la noticia.

Demasiados despistes, cosas olvidadas y equivocadas, ¿verdad?... ¡Vaya Cadena del Accidente que se va formando!

Los Flaps son unos alerones que están a lo largo del borde de salida del ala, mientras que los Slats, otros dispositivos hipersustentadores, están a lo largo del borde de ataque del ala.

Ambos son importantes para despegar, porque permiten que el avión pueda volar a poca velocidad.

Sin ellos, un avión en despegue, lanzado por la pista a toda velocidad dará un salto, cuando los pilotos tiren de él, y se irá al aire, pero no podrá sustentarse y caerá estrellándose contra el suelo. Ese "salto" no sería, ni siquiera, una Pérdida de Sustentación, porque el avión no ha llegado nunca a sustentarse en el aire.

Lo único que habría hecho ese avión fue ser lanzado.

 

La palanca que hace que se extiendan los Flaps y los Slats suele ser la misma en todos los aviones. La puede ver en la cabina de este avión MD.

Las Pistas

Unas veces la pista para despegar es muy corta y hay que aprovechar toda su longitud para tomar la velocidad de vuelo correspondiente, levantando el morro del avión casi al final.

Otra veces la pista para despegar es muy larga. Por ejemplo, puede ser que tengamos una pista de 4 kilómetros cuando nuestro avión solo necesitará 2,5 kilómetros para despegar, así que lo más practico sería levantarle suavemente el morro para que él solito se vaya al aire, y no pegarle un tirón para arrancarlo del suelo.

Si el avión, al tirar suavemente de él, no se eleva, los pilotos podrían, rápidamente, ver qué está pasando, y extender los Flaps y los Slats y continuar el despegue con normalidad, ya que estamos preparados para actuar con rapidez... en caso de despiste.

Si tantos fallos menores, errores y olvidos ocurren durante un despegue en un aeropuerto a nivel del mar, con unos 20º de temperatura (buena densidad de aire) y viento en cara (Lanzarote), todo el mundo se salva "por los pelos", con el único problema de que el comandante y el segundo piloto necesitarán unos días para recuperar su estabilidad humana y corporal, ya que se escaparon por los pelos. A ellos les faltó, afortunadamente, el último eslabón de la Cadena.

Pero si tantos fallos menores, errores y olvidos ocurren durante el despegue de un día de verano en Madrid, a 600 metros sobre el nivel del mar, con 40º (poca densidad de aire) y viento en calma, el avión no se sostendrá en el aire y se estrellará en la pista segundos después de ser separado del suelo. En este último caso sí que se completó la fatídica Cadena del Accidente y, por tanto, llegó el desastre.

¿Y si optáramos por frenar a la velocidad máxima de despegue?

Una vez lanzados por la pista, con el peso máximo del avión, y a tan alta velocidad, la mejor -única- opción es irse al aire y NO frenar, porque ni los frenos, ni las ruedas podrán absorber tanta energía y detener el aparato en la pista, produciéndose un accidente.

Frenar a la máxima velocidad no suele ser una opción acertada.

Nota: Conforme aumenta la velocidad, en un despegue, aumentan las razones para volar y disminuyen las razones para frenar.

       Lo realmente cruel de esta secuencia de "despistes" es que, en cualquier momento, podría haberse evitado con facilidad:

1.- Con la Actuación de las Autoridades de Aviación Civil.

2.- Con la Actuación y revisión de los Procedimientos del Fabricante del avión y/o del Operador.

3.- Con la actuación de los Mecánicos.

4.- Con la actuación de los Pilotos.

La culpa de cualquiera de estos accidentes es, de este modo, exponencial e inversamente proporcional según avanzamos en la escala del 1º al 4º.

Es decir, que aunque los pilotos fueran culpados -directamente- de un accidente en un tribunal, "porque estaban allí", la responsabilidad de quienes ocupan el primer lugar; es decir, de las Autoridades de Aviación Civil que NO supieron parar esta cadena sería de R elevado a la 4, mientras que la del Fabricante u Operador sería de R elevado a 3, la de los mecánicos de R elevado a 2 y la de los pilotos, la suya y personal: R.

... porque nadie supo parar "La Cadena del Accidente", porque cada uno tiene que responder por su "eslabón", y porque llega un momento en el que "La Cadena" ya está tan formada que no tiene solución y que ya es "La Cadena de la Muerte".

Hasta esos supuestos pilotos ya llegó TODO hecho y les tocó.

¿Recuerda ese "dicho popular": Entre todos la mataron y ella sola se murió?. Pues eso.

Sería muy fácil culpar solo a unos y olvidar TODO los demás, pero es lo que SIEMPRE podemos esperar.

... y como siempre:    "Si erramos las causas, equivocamos las soluciones"

 

Y este escrito es un ejemplo lo que se puede esperar del sistema y de la justicia, después de un accidente como el del JK5022 en Madrid.

Escrito por Pilar Vera Palmés, Presidenta AVJK5022 del 14Oct2013 y que he copiado de:        www.aviaciondigital.com

"Los pilotos son unos asesinos",estas palabras..., las dijo hace unos días una de las personas en cuyas manos estaba decidir sobre ese Recurso


EL VUELO DE LA DOBLE MUERTE: EL JK5022

Pilar Vera Palmés, Presidenta AVJK5022

Madrid, SP, 13 de octubre de 2013.- El Tribunal Constitucional con su decisión de no admitir a trámite el Recurso de Amparo presentado por la AVJK5022 en enero de éste año, ha consumado definitivamente la decisión que los 3 Magistrados de la Sección 15 de la Audiencia Provincial de Madrid hicieron pública el 19 de Septiembre de 2012 de archivar para siempre las responsabilidades penales por la muerte de 154 personas y lesiones de por vida en otras 18.


"Los pilotos son unos asesinos", estas palabras me resuenan una y otra vez, las dijo hace unos días una de las personas en cuyas manos estaba decidir sobre ese Recurso, junto a las de "los pobres mecánicos desconocían esa avería", todo ello adornado con una lectura rápida no del propio Recurso de Amparo sino del Auto de la Audiencia al que bendecía por la "claridad" de achacar las responsabilidades a los muertos, enfangando su memoria y su profesionalidad: cometieron un error pero lo pagaron con su vida. Puede alguien sensato pensar que la profesión de piloto encierre a "potenciales suicidas" o si tan claro lo tienen ¿porqué permiten que los potenciales asesinos/suicidas piloten los aviones?.

He conocido al padre del piloto y a los padres del copiloto del JK5022, al drama de perder a sus hijos se une el irreparable daño moral y social de "heredar" el estigma de esa incorrecta culpabilidad derivada del Informe Oficial de la CIAIAC. Eso era lo fácil y lo cobarde, porque lo difícil era adentrarse en las causas técnicas que provocaron la tragedia y desenmascarar a los que permiten que los inocentes mueran por nada, aunque las corazas que protegen a los poderosos necesiten algo más que la voluntad y la honestidad de los ciudadanos para atravesarlas.

Y también a la familia del denominado "3o en cabina" que tanta sabiduría demostró para saber sin tener la formación de un técnico de mantenimiento cual era el origen de la avería. La diferencia estriba en que el murió y los "pobres" se quedaron en tierra y siguen vivos, probablemente despachando más aviones y amparados por esa justicia garantista que les ha protegido con la "técnica jurídica" de quién ejerce la magistratura "sin tiempo" para empatizar con la víctima a la que ya consideran irremediablemente condenada: no puede sufrir más dolor del que ya ha padecido y en consecuencia puede soportar lo que le echen.

Y después de haber estado los últimos 4 años liderando la causa de lograr justicia y verdad sobre la tragedia del Vuelo JK5022, en la que creemos cuantos estamos en la Asociación, es muy duro comprobar la trampa en la que cae quién tiene la desgracia de sufrir una catástrofe de ésta magnitud: pierdes a tu familiar, sin que hayan cesado las lágrimas acosan esos que vienen a decir: enterrar pronto y cobrar rápido aunque se disfracen de samaritanos con el cartel de justicia en la frente pero con la mente puesta en el vil metal. Luego la larga marcha hacia esa meta en la que crees que está la verdad, llena de dificultades en las que nadie parece reparar pero que hacen imposible que los débiles siquiera molesten a los poderosos empeñados en seguir con su mecánica: el avión es el medio más seguro de transporte y si se cae, no importa, porque la estadística seguirá afirmando lo mismo.

Todo eso permite sostener que el Vuelo JK5022 es el de la doble muerte: la de los nuestros el 20 de Agosto de 2008 que se llevó parte de nuestra vida, y la muerte de las convicciones, de los principios y de la creencia de que ser ciudadanos honestos da derecho a que los poderes del Estado te protejan y te traten con la misma dignidad que tu le entregas cada día de las más diversas maneras para ayudar a mantenerlo. Dignidad por Indignidad no es un trato justo.

 

Prestige / Cadena del Accidente

Para que ocurra un incidente, accidente o gran desastre, suelen suceder una gran cantidad de acontecimientos que va llevando una actividad a un límite insostenible, terrible y mortal, como si fueran colocándose una serie de eslabones en una cadena en la que el eslabón final es la muerte.

La justicia debería determinar la responsabilidad proporcional de cada uno de estos "eslabones" en cada suceso.

Por ejemplo: claro que tiene responsabilidad el propietario del Prestige en el gran siniestro ocurrido en Galicia, igual que lo tiene el fabricante, el operador, la aseguradora, la empresa de mantenimiento, la empresa certificadora, las autoridades de la inspección del estado que permitió su despacho, la tripulación que aceptó manejar ese navío o el propio capitán que se hizo cargo de él y que lo metió en un temporal, aunque ninguno de ellos, evidentemente, sea el responsable final del desastre.

Cada uno de ellos tiene una responsabilidad que debería ser determinada y establecida legal o políticamente.

Lo mismo ocurrió en el accidente de Spanair, en el desastre de Aznalcollar o en el robo de dinero público, como en el caso de los EREs, Malaya, etc.

Claro que en el caso Spanair tuvo responsabilidad el fabricante, de la misma manera que la tuvieron el operador, la inspección del Estado por medio de Aviación Civil y el Ministerio de Fomento, los responsables del mantenimiento, la Compañía y, finalmente los pilotos.

TODOS tuvieron parte de responsabilidad porque cualquier de ellos podría haber parado la CADENA DE LA MUERTE (Accidente) en cualquier instante.

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